根管預(yù)備是根管治療中的重要步驟，其目的是徹底地去除根管內(nèi)的感染物，制備出有利于沖洗、封藥和充填的連續(xù)形態(tài)。傳統(tǒng)的不銹鋼器械彈性模量大，柔韌性差，對(duì)于過(guò)度彎曲和細(xì)小鈣化根管，有一定的局限性，當(dāng)器械在彎曲根管內(nèi)運(yùn)動(dòng)時(shí)，易將根管拉直或使根管形態(tài)改變，可能出現(xiàn)臺(tái)階、根管偏移甚至側(cè)壁穿孔。

鎳鈦合金由于其高彈性和抗折性首先應(yīng)用于口腔正畸治療，自1988年Johnsen發(fā)明Profile后，機(jī)用鎳鈦器械不斷發(fā)展，在材料、設(shè)計(jì)、運(yùn)動(dòng)形式、加工工藝等方面不斷創(chuàng)新，逐步取代手用不銹鋼器械，成為根管預(yù)備器械的主流。1985年，Roane等提出“平衡力”的概念，采取順時(shí)針與逆時(shí)針交替運(yùn)動(dòng)的方式使用不銹鋼K銼進(jìn)行彎曲根管的預(yù)備，大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)表明，使用平衡力法預(yù)備根管，可有效減少根管偏移的發(fā)生，取得較好的根管成形效果。

2008年，Yared首次使用ProTaperF2單支銼通過(guò)平衡力法，順時(shí)針144度，逆時(shí)針72度進(jìn)行根管預(yù)備，形成了往復(fù)式鎳鈦器械的雛形。2011年Reciproc(VDW，德國(guó))和WaveOne(登士柏，瑞士)兩款往復(fù)式運(yùn)動(dòng)鎳鈦器械面世，與連續(xù)旋轉(zhuǎn)器械對(duì)牙本質(zhì)進(jìn)行切割、釋放器械所受應(yīng)力的方式均不相同，提高了器械的安全性能。

1.往復(fù)式運(yùn)動(dòng)鎳鈦器械的研究進(jìn)展

1)根管成形能力

根管原始形態(tài)的保持是根管治療成功的基礎(chǔ)。臨床上引起根管偏移的原因可以分為兩類：①根管的解剖形態(tài)，越彎曲的的根管，器械引起根管偏移的可能性越大;②根管預(yù)備器械以及方法的選擇。MaiaFilhoEM等分別使用Reciproc，WaveOne和ProTaperNext鎳鈦系統(tǒng)對(duì)彎曲度約為40°的樹(shù)脂模擬根管進(jìn)行預(yù)備，比較預(yù)備前后彎曲度的變化，結(jié)果顯示所有儀器均有改變根管原始彎曲的趨勢(shì)，但各組儀器間無(wú)明顯差異。

Burklein S等報(bào)道，80個(gè)彎曲度在25～39°之間的離體磨牙根管，隨機(jī)分為4組，分別使用Reciproc，WaveOne，Mtwo，ProTaper通過(guò)改良的冠向下法預(yù)備根尖至35#。計(jì)算機(jī)圖像分析根管預(yù)備前后的X光片，比較預(yù)備前后的根管彎曲度變化，結(jié)果顯示四組鎳鈦系統(tǒng)均能較好的保持根管原始彎曲度，且各組間無(wú)顯著差異。

近年來(lái)，經(jīng)過(guò)特殊熱處理的CM合金開(kāi)始在鎳鈦器械上應(yīng)用，CM合金制成的鎳鈦器械具有極佳的韌性，室溫下無(wú)記憶能力，預(yù)彎后不回彈，最大程度的適應(yīng)根管形態(tài)。Marceliano-AlvesMF等應(yīng)用micro-CT比較了Reciproc、WaveOne和HyflexCM系統(tǒng)在離體磨牙近中根管的中心定位能力，結(jié)果顯示三組鎳鈦器械均能較好的保持根管原始形態(tài)，各組間無(wú)顯著差異。研究表明，無(wú)論是在樹(shù)脂模塊還是離體牙上，往復(fù)式運(yùn)動(dòng)鎳鈦器械均展示出了良好的根管成形能力。

2)牙本質(zhì)微裂的產(chǎn)生

鎳鈦器械在根管預(yù)備過(guò)程中，在牙根的不同水平可能出現(xiàn)肉眼以及X線片不易觀察到的牙本質(zhì)微裂。牙本質(zhì)微裂一旦產(chǎn)生，可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌定植在此處，產(chǎn)生微滲漏，甚至引起牙根縱折。Ashwinkumar V等，選擇150顆下頜第一磨牙，30顆作為對(duì)照組，不做任何處理，剩余120顆隨機(jī)分為四組，分別使用鎳鈦手用K銼，手用ProTaper，機(jī)用ProTaper和WaveOne對(duì)近中根管進(jìn)行預(yù)備，然后距根尖3，6，9mm水平切盤(pán)，利用掃描電鏡觀察牙本質(zhì)微裂情況。結(jié)果顯示鎳鈦手用K銼在根管任何部位均無(wú)微裂紋產(chǎn)生，ProTaper組產(chǎn)生最多的微裂紋，與其余組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，手用ProTaper和WaveOne同樣有微裂紋產(chǎn)生，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

鎳鈦器械的大錐度設(shè)計(jì)有利于對(duì)根管內(nèi)的牙髓、細(xì)菌及玷污層徹底清除，形成利于沖洗、消毒和充填的連續(xù)形態(tài)。但隨著錐度的增大，根管壁切削也會(huì)增多，發(fā)生牙本質(zhì)微裂的概率也相應(yīng)增大。Kansal R等選擇120顆下頜前磨牙，30顆作為對(duì)照組，其余90顆隨機(jī)分為3組，組1使用Wave One預(yù)備，組2使用ProTaperF2單支銼往復(fù)運(yùn)動(dòng)模式預(yù)備，組3ProTaper全序列連續(xù)旋轉(zhuǎn)預(yù)備。對(duì)照組和WaveOne組，ProTaperF2組，ProTaper組分別產(chǎn)生0%、15%、26%和53%的裂紋。兩個(gè)往復(fù)運(yùn)動(dòng)組與連續(xù)旋轉(zhuǎn)組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩個(gè)往復(fù)運(yùn)動(dòng)組之間無(wú)顯著差異。

同樣是往復(fù)運(yùn)動(dòng)，ProTaperF2比WaveOne產(chǎn)生了更多的微裂紋，這可能與器械的材質(zhì)也有關(guān)系。WaveOne選用了經(jīng)過(guò)特殊熱處理的M-wire合金制作，器械柔韌性更好，可以更好的適應(yīng)不同根管的形態(tài)。

3)器械分離

前文中已經(jīng)提到，鎳鈦器械相較于不銹鋼器械具有更好的柔韌性以及根管適應(yīng)性，但是根管內(nèi)的器械分離仍有發(fā)生，大量國(guó)內(nèi)外研究分析了鎳鈦器械折斷的原因，發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)應(yīng)力和疲勞應(yīng)力是主要原因。往復(fù)式鎳鈦器械以逆時(shí)針和順時(shí)針交替的形式進(jìn)行根管預(yù)備，切割牙本質(zhì)和緩解器械在根管內(nèi)的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力的方式與旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械的運(yùn)動(dòng)方式完全不同。KaratasE等比較了Oneshape和WaveOne在連續(xù)旋轉(zhuǎn)以及往復(fù)式運(yùn)動(dòng)兩種不同運(yùn)動(dòng)模式下，器械的抗疲勞性能。研究者將內(nèi)徑為1.5mm、曲率60°、曲率半徑為3mm的不銹鋼模擬根管用于實(shí)驗(yàn)，記錄兩種器械在不同運(yùn)動(dòng)模式下器械折斷所用的時(shí)間。結(jié)果顯示往復(fù)運(yùn)動(dòng)組的折斷時(shí)間明顯高于連續(xù)旋轉(zhuǎn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此外，往復(fù)式鎳鈦器械是由經(jīng)過(guò)特殊熱處理的M-Wire合金制作而成，大量文獻(xiàn)表明，M-Wire合金可有效提高器械的抗扭轉(zhuǎn)性能和抗疲勞性能。PedullaE，等比較了Wave One、Reciproc、Twisted File和Mtwo四種鎳鈦器械，在不銹鋼模擬彎曲根管連續(xù)旋轉(zhuǎn)至器械折斷，并記錄折斷前器械循環(huán)次數(shù)，結(jié)果表明Wave One和Reciproc的循環(huán)次數(shù)明顯大于另外兩組，顯示了往復(fù)式鎳鈦器械良好的抗扭轉(zhuǎn)和抗疲勞性能。此外，在臨床中應(yīng)用中，器械分離與使用次數(shù)也有很大的關(guān)系。因此鎳鈦器械的最佳使用次數(shù)也是很多研究者關(guān)注的問(wèn)題，不過(guò)到目前為止關(guān)于鎳鈦器械的推薦次數(shù)仍沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

以Reciproc和Wave One為代表的往復(fù)式單支鎳鈦器械，廠家為降低器械折斷風(fēng)險(xiǎn)和避免交叉污染，將其設(shè)計(jì)為一次性使用，在銼的手柄上有一塑料圓環(huán)，高溫高壓滅菌處理后發(fā)生膨脹而無(wú)法再次插入馬達(dá)，防止重復(fù)使用。

4)根尖推出物

根管預(yù)備過(guò)程中，不同的預(yù)備方式，不同的預(yù)備器械均有可能將根管內(nèi)的碎屑推出根尖孔，連續(xù)旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械相較于不銹鋼器械，由于其獨(dú)特的表面設(shè)計(jì)和運(yùn)動(dòng)方式，可以在根管預(yù)備過(guò)程中將切削的牙本質(zhì)碎屑?jí)喝肫餍当砻娴陌疾�，并通過(guò)連續(xù)旋轉(zhuǎn)方式將碎屑帶出根管，從而減少根尖區(qū)碎屑的堆積，降低碎屑推出根尖孔的可能。那么，往復(fù)運(yùn)動(dòng)的鎳鈦器械是否也能有效的避免將碎屑推出根尖孔呢?Benten S等使用往復(fù)式單支銼Reciproc、連續(xù)旋轉(zhuǎn)式單支銼F360和Oneshape以及全序列連續(xù)旋轉(zhuǎn)銼Mtwo對(duì)80顆離體下頜中切牙進(jìn)行根管預(yù)備，并通過(guò)裝置收集擠壓出根尖孔外的碎屑，然后稱重。結(jié)果顯示Reciproc產(chǎn)生的碎屑最多。兩個(gè)連續(xù)旋轉(zhuǎn)式單支銼和全序列連續(xù)旋轉(zhuǎn)銼之間沒(méi)有顯著差異。研究者認(rèn)為這可能與往復(fù)式單支銼系統(tǒng)需要通過(guò)反復(fù)上下提拉才能預(yù)備至工作長(zhǎng)度有關(guān)，上下提拉會(huì)在根管內(nèi)產(chǎn)生活塞效應(yīng)，加大了碎屑推出根尖孔的可能。

2.往復(fù)式運(yùn)動(dòng)鎳鈦器械的臨床應(yīng)用

與全序列旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械不同，以Wave One和Reciproc為代表的往復(fù)式運(yùn)動(dòng)鎳鈦器械，僅一根銼完成根管預(yù)備。雖然廠家為適應(yīng)不同的根管直徑，設(shè)計(jì)了不同的型號(hào)，但是根管系統(tǒng)千變?nèi)f化，在臨床工作中，醫(yī)師應(yīng)該合理選擇鎳鈦預(yù)備器械，規(guī)范操作。

1)術(shù)前評(píng)估

根管治療前應(yīng)仔細(xì)閱讀X線片，觀察根管的形態(tài)、彎曲度、有無(wú)鈣化不通或形態(tài)異常等。Wave One和Reciproc均有三種不同的型號(hào)，Wave One分別為21號(hào)0.06錐度、25號(hào)0.08錐度、40號(hào)0.08錐度，Reciproc分別為25號(hào)0.08錐度、40號(hào)0.06錐度和50號(hào)0.05錐度.臨床中，對(duì)于10號(hào)或15號(hào)不銹鋼器械難以順利到達(dá)工作長(zhǎng)度的細(xì)小根管，可選擇WaveOne21號(hào)銼;根尖孔未閉合的粗大根管或者年輕恒牙，當(dāng)25號(hào)或者30號(hào)不銹鋼器械無(wú)阻力到達(dá)工作長(zhǎng)度時(shí)，可選擇40號(hào)銼或50號(hào)銼。大多數(shù)病例，25號(hào)銼即可完成根管預(yù)備。

2)建立可重復(fù)的順滑通路

正確開(kāi)髓，揭全髓室頂，確保根管器械盡可能以直線路徑進(jìn)出根管。彭彬等建議在使用機(jī)用鎳鈦器械之前，最好使用不銹鋼器械疏通至20號(hào)銼，并且嚴(yán)重彎曲根管、S型根管以及再治療病例均慎用。也可以在10號(hào)K銼或C銼疏通根管后，使用機(jī)用Pathfile銼進(jìn)行根管初預(yù)備。Pathfile系統(tǒng)有三支銼，錐度都是0.02，器械尖端直徑分別是0.13、0.16和0.19mm。與不銹鋼器械相比，Pathfile具有非切割的尖端設(shè)計(jì)，方形的橫截面使其在鈣化和細(xì)小根管中也有較強(qiáng)的切割效力，鎳鈦合金材質(zhì)增加了器械的彈性和抗扭轉(zhuǎn)抗疲勞性能。Pathfile和往復(fù)式運(yùn)動(dòng)鎳鈦器械聯(lián)合使用，可以更好的維持根管原始形態(tài)，提高臨床效率。

3)根管蕩洗

有效的根管蕩洗，可以帶走根管預(yù)備過(guò)程中產(chǎn)生的牙本質(zhì)碎屑，同時(shí)溶解殘余牙髓組織，去除細(xì)菌并潤(rùn)滑根管壁。根管預(yù)備過(guò)程中，每更換一支器械，均應(yīng)回銼并伴隨大量沖洗。單支銼由于根管預(yù)備時(shí)間短且無(wú)器械更換，根管壁暴露在沖洗液的時(shí)間也隨之縮短，所以建議適當(dāng)增加根管蕩洗的時(shí)間，推薦使用超聲蕩洗根管。研究表明超聲蕩洗可有效地清潔根管，減少診間疼痛發(fā)生率。

3.總結(jié)

綜上所述，相較于連續(xù)旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械，往復(fù)式單支鎳鈦器械具有良好的根管成形能力，并可以較好的維持根管原始形態(tài);其獨(dú)特的運(yùn)動(dòng)方式和加工工藝，在根管內(nèi)產(chǎn)生較少的牙本質(zhì)微裂;同時(shí)具有良好的抗扭轉(zhuǎn)和抗疲勞性能且預(yù)備效率高。然而，在根管預(yù)備過(guò)程中，采用往復(fù)式運(yùn)動(dòng)的鎳鈦器械會(huì)將更多的碎屑推出根尖孔這一情況尤其值得注意。

(關(guān)鍵字：往復(fù)式 運(yùn)動(dòng) 鎳鈦器械)